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Nuova scoperta: le trasfusioni di sangue danneggiano alcuni pazienti



"Poiché l’anima della carne è nel sangue. Nessun’anima di voi deve mangiare sangue".
Questo si legge nel libro biblico di Levitico, ed è per questa ragione che i Testimoni di Geova rifiutano le trasfusioni di sangue. Tuttavia, non rifiutano gli interventi chirurgici. Fintantoché i chirurghi impiegano tecniche speciali, i testimoni di Geova possono sottoporsi ad interventi – tra cui quelli con il massimo rischio di perdite ematiche, come gli interventi a cuore aperto – senza ricevere neppure una goccia del sangue di altre persone.

Ora alcuni chirurghi ed anestesisti si stanno chiedendo se lo stesso trattamento non debba essere riservato a tutti i pazienti. Nel corso dell’ultimo decennio numerosi studi hanno dimostrato che, lungi dal salvare delle vite, in realtà le trasfusioni di sangue possono essere nocive per molti pazienti.

Il problema non è tanto il tanto pubblicizzato rischio legato ad agenti infettivi veicolati dal sangue, come il virus dell’HIV, quanto il sangue in sé. Numerosi studi hanno dimostrato che le trasfusioni, soprattutto quelle che contengono globuli rossi, sono collegate a tassi di mortalità più elevati nei pazienti che hanno subito un infarto, un intervento di cardiochirurgia o sono in terapia intensiva post-operatoria. La natura esatta del legame è incerta, ma sembra che le variazioni chimiche del sangue invecchiato, il suo impatto sul sistema immunitario e la sua capacità di trasportare ossigeno ne siano i fattori chiave.

Infatti, la maggior parte degli esperti è ora concorde nel ritenere che il rischio costituito dal sangue trasfuso sia di gran lunga superiore a quello di un’infezione sanguigna. "Probabilmente il 40%-60% delle trasfusioni non fanno bene ai pazienti”, ha detto a New Scientist Bruce Spiess, anestesista di cardiologia della Virginia Commonwealth University di Richmond.

Tali affermazioni hanno spinto l’Istituto della Sanità statunitense ad emettere, questa settimana, un invito a presentare proposte per studiare il problema. Sempre nel corso di questa settimana, la Commissione Congiunta di Chicago, che accredita gli ospedali statunitensi, sta tenendo il primo di una serie di incontri di ricerca sulle modalità di riduzione dei rischi. L’aspettativa è che si giunga alla conclusione di base che gli ospedali dovrebbero essere più selettivi nell’impiego delle trasfusioni.

Le trasfusioni sono diventate per la prima volta parte delle procedure mediche durante le due guerre mondiali, dove venivano usate come “ultima spiaggia” per i soldati che avevano perso molto sangue. Oggi, ben lungi dall’essere utilizzate solo in casi disperati, vengono impiegate come trattamento ordinario per pazienti in terapia intensiva post-operatoria o sotto intervento chirurgico.

In queste circostanze, di solito vengono trasfusi piccoli volumi di globuli rossi, generalmente dopo un periodo di conservazione a 4 °C non superiore ai 42 giorni.

La logica alla base di tali trasfusioni di sangue sembra incontestabile. I globuli rossi trasportano ossigeno vitale ai tessuti, e ai pazienti che oltre ad essere gravemente malati sono anche anemici le cose vanno anche peggio. Pertanto, una trasfusione dovrebbe risultare utile. Queste ipotesi rimasero non verificate per più della metà del secolo.

Le cose cominciarono a cambiare nel 1999 in Canada, con una sperimentazione controllata randomizzata su 838 pazienti con i quali si utilizzavano i livelli dell’emoglobina per stabilire se fare o non fare una trasfusione. I livelli normali d’emoglobina, la proteina che trasporta l'ossigeno nei globuli rossi, vanno da 120 a 170 grammi/litro.
Un ematocrito normale - la percentuale di globuli rossi nel sangue – varia tra il 36 e il 50%.

In genere i medici decidono di praticare una trasfusione in base a diversi fattori, tra cui i livelli d’emoglobina, e la solidità generale del paziente. Esistono molti orientamenti, e la procedura varia da un ospedale (o medico) all’altro, ma le trasfusioni vengono generalmente praticate ai pazienti quando la loro emoglobina scende tra i 70 e i 100 g/l o il loro ematocrito si abbassa tra il 21 e il 30 %.

Tuttavia lo studio canadese rilevò che un numero significativamente basso di pazienti moriva in ospedale, il 22 contro il 28 % se veniva trasfuso solo quando l’emoglobina scendeva al di sotto dei 70 g/l anziché al di sotto dei 100 g/l.

Uno studio più recente ha evidenziato che in pazienti colpiti da infarto con valori di ematocrito superiori al 25%, una trasfusione comporta un rischio di morte superiore a tre volte o ad un secondo infarto entro i 30 giorni dalla trasfusione, rispetto al rischio di morte in assenza di trasfusione (Journal of the American Medical Association, vol. 292, pag. 1555).

Uno studio britannico, basato su almeno 9.000 casi di cardiochirurgia, condotto fra il 1996 ed il 2003, su pazienti ai quali venne praticata una trasfusione di globuli rossi, indica un rischio di morte tre volte maggiore entro un anno dall'operazione e sei volte maggiore entro 30 giorni dall’intervento con trasfusione, rispetto al rischio di morte in assenza di trasfusione.

Le stesse trasfusioni sono anche state associate ad aumenti di infezioni e maggiore incidenza di ictus, attacchi di cuore e insufficienza renale - complicazioni vengono generalmente collegate alla mancanza di ossigeno nei tessuti corporei (Circolazione, vol. 116, pag. 2544).

"Per i pazienti sottoposti a cardiochirurgia nel Regno Unito, una trasfusione di globuli rossi era associata ad un rischio di morte tre volte maggiore entro un anno dall’intervento"


"Non esiste praticamente alcuno studio serio nell'ambito della chirurgia o della terapia intensiva – eccetto in casi di sanguinamento mortale – che provi i benefici delle trasfusioni, mentre esistono molti studi che provano esattamente il contrario” riferisce Gavin Murphy, chirurgo di cardiologia del Bristol Heart Institute, e conduttore dello studio britannico.

Organizzazioni come l'American Society of Anaesthesiologists (Società Americana Anestesisti) hanno iniziato a consigliare ai dottori di essere più cauti nel disporre le trasfusioni. Tuttavia numerosi esperti esprimono la loro preoccupazione per il fatto che tali consigli vengono ignorati o non vengono trasmessi nel modo dovuto.
La trasfusione, dicono, deve essere disposta solo come « ultima spiaggia » ; ci si deve impegnare primariamente nel campo della prevenzione delle perdite ematiche, ed accertarsi che i pazienti non siano anemici prima di sottoporli ad interventi chirurgici (vedi "Chirurgia senza sangue").

Normalmente se c'è incertezza, dal punto di vista clinico, riguardo ad un trattamento, questo non viene praticato, ma non è così nel caso delle trasfusioni”, racconta James Isbister, dell'Ospedale Royal North Shore di Sydney, che è un consulente del Servizio Trasfusioni della Croce Rossa australiana.

Tra le priorità vi è la necessità di scoprire in che modo le trasfusioni possono essere dannose.
Una possibilità è che influiscano sul sistema immunitario del paziente. Le trasfusioni di sangue generalmente brulicano di citochine – sostanze chimiche che modificano le cellule immunitarie – ed é stato dimostrato che sia le citochine che i globuli bianchi influenzano l’azione delle cellule immunitarie "riceventi" in laboratorio. Prima dello sviluppo dei moderni farmaci immunosoppressori, le trasfusioni di sangue venivano talvolta utilizzate per conseguire l’immunosoppressione durante gli interventi di trapianto renale.

Molti degli studi più recenti hanno scoperto una connessione tra lo sviluppo di infezioni negli ospedali e le trasfusioni, che sembra sostenere tale teoria. "Più unità di sangue ricevono i pazienti, più aumenta la possibilità di contrarre infezioni," spiega Mary Roger dell’Università del Michigan a Ann Arbor, che ha studiato le trasfusioni nei pazienti sottoposti a interventi di cardiochirurgia negli Stati Uniti.
Tuttavia, tutta la storia non si esaurisce nel problema delle infezioni.

Nel giro di poche ore dal prelievo, i globuli rossi diventano densi, perdendo buona parte della capacità di comprimersi per entrare nei capillari stretti – un’azione essenziale se devono trasportare ossigeno agli organi.
Le modifiche sono in parte innescate dai globuli bianchi, sebbene non sia noto in che modo vi riescano.
Le banche del sangue del Regno Unito sono solite filtrare il sangue per eliminare i globuli bianchi residui, una pratica che non viene eseguita ovunque negli Stati Uniti o in Australia.

"Nel giro di un’ora dal prelievo, i globuli rossi diventano densi, perdendo così la capacità di comprimersi per entrare nei capillari stretti"


Si verificano luogo anche dei cambiamenti chimici che limitano la capacità dei globuli rossi di trasportare ossigeno ai tessuti. Per esempio, i livelli di ossido nitrico (NO), che causano l’apertura dei vasi sanguigni, calano drasticamente entro una giornata dal prelievo. "Attualmente stiamo lavorando sul modo migliore per il ripristino su larga scala dell’NO", rivela Jonathan Stamler della Duke University nella Carolina del Nord.

Un altro studio, pubblicato il mese scorso, indica che quanto più a lungo vengono conservati i globuli rossi, tanto più mediocre diventa la qualità degli stessi (The New England Journal of Medicine, vol. 358, pag. 1229). Ha inoltre mostrato che i pazienti che avevano ricevuto del sangue trasfuso raccolto più di due settimane prima avevano il 70% di probabilità in più di morire nel giro di un anno dalla trasfusione rispetto a quanti avevano invece ricevuto del sangue più fresco.

"Se si fosse dovuto utilizzare tutto il sangue nel giro di due settimane, si sarebbe creato un serio problema riguardo alle giacenze", dichiara Isbister, aggiungendo che la scoperta sottolinea la necessità di ricercare migliori tecniche di conservazione del sangue. Altrettanto importante é la necessità di effettuare sperimentazioni cliniche volte a comprendere chi trae vantaggio dalle trasfusioni e chi invece non ne beneficia affatto. "Abbiamo immediatamente bisogno di 60 o 70 sperimentazioni cliniche randomizzate", rivela Spiess.

Tuttavia, non si deve smettere di donare il sangue, sottolineano gli esperti.
"La trasfusione é decisiva in situazioni gravi, come nel caso di forti emorragie.
Abbiamo inoltre bisogno del sangue per emoderivati quali gli anticorpi e i prodotti coagulanti per soggetti emofiliaci", aggiunge Isbister.

Chirurgia senza sangue

"Ridurre, riutilizzare, riciclare" è il mantra che generalmente si recita per l’ambiente, ma vale anche applicato alla "chirurgia senza sangue".

Esso venne originariamente elaborato per consentire ai testimoni di Geova, che rifiutano le trasfusioni di sangue, di sottoporsi a interventi di alta chirurgia, oltre che sottoporsi ad operazioni ad alto potenziale di perdite ematiche, quali gli interventi a cuore aperto, a condizione che i chirurghi utilizzino tecniche speciali – senza quindi ricevere neppure una goccia del sangue di qualcun altro.

Tuttavia, le problematiche relative alla sicurezza si sono diffuse tanto quanto l’impiego di tali tecniche. Può essere implicato qualcosa di più del trattamento di un’eventuale anemia prima dell’intervento, riducendo il sangue prelevato per le analisi e effettuando interventi chirurgici meticolosi.

"La maggioranza dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici che ricevono una trasfusione ricevono una o due unità di sangue. Con interventi chirurgici meticolosi é possibile innanzitutto evitare di perdere un tale quantitativo" afferma Nicolas Jabbour del Baptist Medical Center di Oklahoma City.

Si possono impiegare anche delle tecniche speciali. Per esempio, presso l’Istituto per il Progresso della Medicina e della Chirurgia Senza Sangue (New Jersey Institute for the Advancement of Bloodless Medicine and Surgery) dell’Ospedale di Englewood, i pazienti che hanno perso molto sangue possono restare a lungo all’interno di una camera iperbarica dopo l’intervento, nel tentativo di caricare d’ossigeno i globuli rossi rimanenti.

Più comunemente, durante o dopo l’intervento, il sangue profuso viene raccolto, pulito e ritrasfuso. Il processo presenta lo svantaggio di eliminare delle proteine che stimolano la coagulazione. Un’alternativa ad esso consiste nel togliere un po’ di sangue prima dell’intervento chirurgico e sostituirlo con una soluzione salina o altro liquido. Dopo l’intervento, il sangue viene restituito al paziente.

La chirurgia senza sangue funziona davvero, come rivela lo studio del 2006 che pone a confronto 49 Testimoni di Geova con 196 non Testimoni sottoposti ad intervento cardiochirurgico, evidenziando tassi di mortalità equivalenti durante l’intervento.



fonte

Questo articolo è stato pubblicato sul sito New Scientist, in data 26 aprile 2008, da parte del giornalista Rachel Nowak, Magazine issue 2653 (www.newscientist.com) - Visualizzazione a pagamento

© Traduzione a cura della Redazione Cristiani Testimoni di Geova .net