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Trapianto di fegato senza trasfusione durante un tour de force chirurgico

Di Neil Osterweil, Senior Associate Editor, MedPage Today
Recensito da Zalman S. Agus, MD; Professore Emerito all’University of Pennsylvania School of Medicine

26 settembre 2005


Obiettivo dell’articolo di MedPage Today
Spiegare ai pazienti che, nonostante queste tecniche preoperatorie ed intraoperatorie erano state sviluppate per un uso nei testimoni di Geova, esse possono avere una più larga applicazione ed indurre ad una riduzione del bisogno di trasfusioni.

Recensione
Los Angeles, USA – Una squadra chirurgica qui ha eseguito 27 consecutivi trapianti di fegato senza far uso di trasfusioni di sangue in pazienti testimoni di Geova, la cui religione proibisce l’uso di prodotti di sangue donato.
Venticinque dei pazienti erano sopravvissuti e procedevano bene al momento della stesura di questo studio, ha riportato Nicolas Jabbour, M.D., ed i colleghi della divisione di chirurgia epatobiliare-pancreatica e di chirurgia del trapianto presso l’Università della Southern California.
"L’associata coagulopatia, anemia, malnutrizione, e la grave ipertensione portale hanno reso questa procedura più scoraggiante e l’uso di prodotti del sangue pressochè universale", hanno riportato il Dr. Jabbour ed i suoi colleghi nell’edizione di settembre del Journal of the American College of Surgeons.
"Usando standard chirurgici convenzionali, ci sarebbe stata un’improbabilità clinica di eseguire trapianti di fegato con successo nei pazienti testimoni di Geova", hanno scritto gli autori.
Gli autori hanno riferito di una serie di pazienti testimoni di Geova (24 adulti e tre bambini) programmati a ricevere trapianti di fegato presso la loro istituzione.
Diciannove delle procedure hanno usato tessuti di donatori viventi, invece otto di donatori deceduti.
Prima dell’intervento, tutti i pazienti hanno ricevuto eritropoietina congiuntamente a solfato di ferro ed acido folico per incrementare la massa di globuli rossi e diminuire l’ipertensione portale. L’eritropoietina è stata data ad una dose sottocutanea di 20.000 Unità due volte a settimana, o 40.000 Unità una volta a settimana per il periodo preoperatorio. L’eritropoietina è stata sospesa sebbene un monitoramento periodico continuava nel caso l’ematocrito raggiungeva i 45 g/dl.
Nonostante le condizioni di anemia nei pazienti con cirrosi scompensata, il livello di ematocrito da raggiungere come obiettivo nella maggioranza dei nostri pazienti è stato raggiunto entro 2 mesi, come hanno riferito i chirurghi.
Al momento dell’induzione anestetica, tutti i pazienti donatori viventi e sei degli otto destinatari da donatori deceduti sono stati sottoposti ad emodiluizione normovolemica acuta. I rimanenti due pazienti avevano un livello di ematocrito preoperatorio basso e non si è potuta ammettere la sottrazione di sangue per emodiluizione.
L’operazione è stata quindi condotta ai pazienti in regime di condizione di moderata anemia. Una macchina per il recupero del sangue è stata utilizzata intraoperativamente in tutti gli interventi, e la emodiluizione normovolemica acuta ed il sangue recuperato sono tornati necessari durante il sanguinamento o nel completamento del trapianto.
In seguito all’operazione, i pazienti sono stati gestiti con una somministrazione regolare di steroidi, seguita dal mantenimento della terapia con Prograf (tacrolimus) e Prednisone, con o senza l’aggiunta di CellCept (Micofenolato Mofetil).
Tutti i 19 pazienti che hanno ricevuto il tessuto da donatori viventi hanno con successo affrontato il trapianto e sono sopravissuti. Ci sono stati due morti tra gli otto pazienti che hanno ricevuto trapianti da individui deceduti. Questo gruppo ha avuto i migliori risultati preoperatori nei casi di gravi malattie al fegato dall’inizio degli studi, come scritto dai periti.
Entrambe le persone morte erano pazienti con concomitanti disfunzioni al fegato ed al rene. Un paziente aveva la sindrome epatorenale mentre l’altro aveva la malattia da rene policistico. In entrambi i pazienti, il midollo osseo è stato relativamente refrattario alla terapia di eritropoietina; e la coagulopatia è stata più difficile da controllare in assenza di prodotti ematici e di fronte all'insufficienza renale, malgrado l’uso di desmopressina acetato e fattore VIIa, scrivono gli autori.
I rimanenti 25 pazienti erano tutti sopravissuti e stanno proseguendo bene con una media di controllo intorno ai 965 giorni (dai 266 ai 1.979 giorni) nel gruppo dei donatori viventi e di 624 giorni (dai 119 a 1.132 giorni) nel gruppo dei donatori deceduti.
"L’incremento di sangue preoperatorio e l’emodiluizione normovolemica acuta provvedono un cuscinetto di sicurezza contro le perdita di sangue operatorio”, hanno scritto il Dr. Jabbour ed i suoi colleghi. "Il trapianto di fegato da donatore vivente elettivo permette la piena implementazione di una strategia libera da trasfusione nel contesto di malattia epatica precoce, ipertensione portale, ed anemia".
"Questa impresa", essi hanno aggiunto, "è un importante passo verso la standardizzazione globale della pratica chirurgica esente da trasfusioni ed un importante risposta all’assai diffusa scarsità di sangue ed ai rischi delle trasfusioni".



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