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Anestesiologia - Processo decisionale: Paziente Testimone di Geova





l "Testimoni di Geova": nome popolare degli adepti della Watchtower Bible and Tract Society credono in un'interpretazione letterale della Bibbia e ritengono che sia contrario al dettato della propria religione ricevere sangue ed emoderivati.[¹] Pertanto, pur accettando altre forme di cure medicochirurgiche, la maggior parte dei Testimoni di Geova si rifiuta di ricevere o di autorizzare emotrasfuslonl, ritenendo che tale pratica possa ostacolare la ricerca della vita eterna. La proibizione può estendersi anche al sangue autologo, che una volta separato dal corpo non deve più essere reinfuso. Per tali ragioni, la setta promuove attivamente la chirurgia senza sangue e già nel 1986 vennero apportate alcune modifiche alle definizioni, agli obblighi e ai diritti dello stato in merito alle problematiche poste da questi. Non rifiutando l'assunzione di prodotti non ematici e sollecitando attivamente approcci che riducano il ricorso al sangue, i Testimoni di Geova con problemi emorragici possono essere curati con DDAVP (desmopresslna) o erltropoietina ricombinante.[²]

A. In fase preoperatorla, appurare se il paziente accetta la trasfusione di eritrociti o altri emoderivati e registrarlo in cartella: se l'accetta procedere nel modo consueto. Prima di una procedura di elezione, assicurarsi che emoglobìna (Hb) e parametri di coagulazione siano nella norma, somrninistrando eventualmente eritropoietina per normallzzare i Iivelli dl emoglobinemla.

B. Le leggi americane vigenti stabiliscono che, nel caso dl minori da sottoporre a interventi chirurgici di emergenza o comunque da trasfondere immediatamente, è possibile ottenere un'ordinanza del tribunale che autorizzi la somministrazione di prodotti ematici. l pazienti adultl hanno invece ll dlrltto di rl?utare le trasfusloni e, se non hanno familiari a carico, l'impegno di non trasfonderlo deve essere onorato. Alla categoria dei pazienti adulti si aggiunge anche il "minore emanclpato", un soggetto cioè che, pur avendo meno dl 18 anni, è emancipato di diritto per aver contratto matrimonio, perché presta servizio nelle forze armate, perche ha
raggiunto l'indipendenza economica o perchè vive fuori casa. Se il paziente è un adulto con persone a carico, la situazione è più complessa: se morlsse avendo rlfiutato trattamenti salvavlta, lo Stato diverrebbe responsabile, in tutto o in parte, del mantenimento dei familiari a carico. Perciò può intervenire a tutela del propri interessi, imponendo tutti i trattamenti necessari. Se insorgono dubbi riguardo al trattamento dl pazienti adulti con familiarl a carico, donne al terzo trimestre dl gravidanza o minori, la linea di condotta più prudente da adottare, relativamente agli interventi dl elezione, è di consultarsl, oltre che con il paziente. anche con un sanitario imparzlale. Se un paziente in pericolo di vita rifiuta la trasfusione, è bene richiedere il parere del tribunale. Altre situazioni particolari possono essere rappresentate dalle gravide e da pazienti con dubbia capacità di intendere e dl volere. In tali circostanze è opportuno consultare ll comitato etico dell'ospedale.

C. Utilizzare tecniche ausiliarie che minimizzino le perdite ematiche: posizionando il paziente in modo che la CVP non sia elevata: ricorrendo al tourniquet. se possibile, e all'ipotenslone controllata per abbassare BP e ridurre il sanguinamento arterioso. Le perdite ematiche sono minori se si utilizza l'anestesla regionale, ma è essenziale la delicatezza della tecnica chirurgica: una dissezione meticolosa, un uso frequente dell'elettrocauterizzazlone e un'emostasi accurata. Molti Testimoni di Geova accettano l'ossigenazione extracorporea, l'emodiallsi e le trasfusionì autologhe (recupero intraoperatorio),[3,4] giustifìcandole in quanto tecniche che non separano il sangue dal torrente circolatorio. Tutti i composti utilizzati come espansori plasmatici ma privi di fattori emocoagulativi attivati sono potenzialmente in grado di provocare coagulopatia da dlluizione, pertanto è opportuno un impiego parsimonioso di amido idrossietilico, pentamido e altri destrani,[5] malgrado la loro accettazione da parte dei Testimoni di Geova. Una compromissione della funzione emocoagulativa è stata riscontrata per infusione di volumi superiori a quelli raccomandati.

D. Grazie all'esperienza maturata, alcuni centri hanno acquisito le competenze necessarie per gestire interventi chlrurgici anche molto impegnativi senza ricorrere a trasfusioni. Le tecniche messe a punto possono tornare utlli a tutti coloro che si trovano occasionalmente a dover gestire pazienti di questo tipo.[6,7] La gestione postoperatoria, dopo il mancato rimpiazzo di una cospi-
cua perdita di sangue, prevede l'infusione di fluidi, alimentazione parenterale e ferro. Se la funzionalità emopoietica non è compromessa, in tal modo sl ripristina il patrimonio degli elementi figurati del sangue, pur allungandosi i tempi di degenza. È passibile di denuncia da parte del paziente un anestesista che abbia effettuato una trasfusione di sangue contro la sua volontà e senza un'ordlnanza del tribunale. È inoltre probabile che, di fronte al ri?uto del paziente, il giudice sia meno disposto a rilasciare il permesso di effettuare trasfusioni salvavlta.







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BIBLIOGRAFIA
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Questo materiale è tratto integralmente dalle pagg. 268 e 269 della IV edizione del libro "ANESTESIOLOGIA, Processo decisionale" scritto da Lois Bready, Sisan Noorily e Dawn Dillman, edizione italiana a cura del prof. Vito Peduto (direttore Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione Università di Perugia), pubblicato nel marzo 2009 dall'Editore: Elsevier Masson