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Interventi cardiochirurgici complessi nei pazienti Testimoni di Geova

S. Frati - Policlinico di Monza

INTRODUZIONE

Presso l’unità operativa di cardiochirurgia dell’ospedale Policlinico di Monza nell’anno 2004/05 sono stati eseguito 6 interventi di posizionamento di stent aortico in pz* con dissezione aortica: 5 sono stati eseguiti in elezione 1 in regime d’urgenza e tra i 5 operati in elezione 2 erano Testimoni di Geova.
Lo scopo del presente lavoro è quello di analizzare la peculiarità e l’importanza dell’assistenza infermieristica in pazienti Testimoni di Geova che si sottopongono a procedure cardiochirurgiche altamente complesse richiedendo specificatamente il NON utilizzo del sangue e dei suoi derivati per credenze religiose.
La dissezione acuta dell’aorta, è un evento improvviso in cui il sangue lascia il normale canale aortico attraverso un punto di uscita, generalmente una rottura dell’intima e rapidamente disseca gli strati interni da quelli esterni della media formando un canale chiamato FALSO LUME, con decorso parallelo a quello naturale, chiamato VERO LUME.
La dissezione acuta dell’aorta rappresenta una patologia con mortalità ancora molto alta.
Le classificazioni più impiegate nella pratica clinica sono le seguenti:
- Tipo A: coinvolge l’aorta ascendente con o senza estensione distale (dissezione prossimale o ascendente).
- Tipo B: coinvolge l’aorta discendente con o senza estensione distale (dissezione distale o discendente).
Le manifestazioni cliniche sono in rapporto al tipo di dissezione:
DISSEZIONE DI TIPO A:
- Deficit e assimmetria dei polsi periferici dovuto alla compressione del lume vero da parte di quello falso.
- Tamponamento cardiaco con emopericardio per rottura dell’aorta.
- Sindrome della vena cava superiore per compressione del vaso da parte dell’aorta ascendente dilatata.
- Ischemia miocardica per compressione degli osti coronarici.
- Insufficienza aortica per lo scollamento e il cedimento delle cuspidi valvolari.
DISSEZIONE DI TIPO B:
- Rottura dell’aorta nel mediastino in pleura nel retroperitoneo o in cavità peritoneale.
- Ischemia d’organo: infarto intestinale, infarto renale, paraplegia per compromissione delle arterie intercostali o lombari e ischemia degli arti inferiori.

LA TERAPIA CHIRURGICA DELLA DISSEZIONE ACUTA DI TIPO A E’ CONCETTUALMENTE CONSIDERATA UN EMERGENZA CHIRURGICA. NOI PRESENTIAMO LA NOSTRA ESPERIENZA DI DUE PAZIENTI TESTIMONI DI GEOVA GIUNTI ALLA NOSTRA OSSERVAZIONE CON DIAGNOSI DI DISSEZIONE AORTICA DI TIPO B. CON L’OBIETTIVO DI RISPETTARE LE CREDENZE RELIGIOSE DEL PAZIENTE E DI DIMINUIRE L’INVASIVITA’ DI UN INTERVENTO CONVENZIONALE SULL’ARCO AORTICO, L’INTERVENTO E’ STATO PROGRAMMATO PER IL POSIZIONAMENTO DI UNO STENT PER VIA ANTEROGRADA NELL’ARCO DISTALE E AORTA TORACICA IN ARRESTO TOTALE DI CIRCOLO.


IL PAZIENTE TESTIMONE DI GEOVA

Per il loro credo religioso i Testimoni di Geova accettano quasi tutte le terapia tra le quali:
- terapie chirurgiche.
- terapie anestetiche.
- agenti emostatici terapeutici.
- espansori del volume non ematico.
Ma NON accettano:
- trasfusioni di sangue intero.
- trasfusioni di componenti principali del sangue Globuli Rossi, Globuli Bianchi Piastrine e Plasma.
- Raccolta di sangue autologo e conservazione per successiva reinfusione.


ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Organizzazione e pianificazione dell’intervento

Il giorno precedente all’intervento dopo la visione del programma operatorio si procede alla discussione fra il pz, la sua famiglia e l’equipe chirurgica. Questo include l’esame di tutte le opzioni per identificare le preferenze o le avversioni del pz. Una volta che tutte le parti in causa hanno raggiunto un accordo sulla gestione medica, l’equipe chirurgica ( cardiochirurgo, anestesista, perfusionista, nurse anestesia e strumentista) è tenuta eticamente e legalmente ad aderire alle limitazioni che sono state imposte dal pz, specialmente nel caso di rifiuto di una trasfusione di sangue. Dopo aver fatto firmare il consenso alla NON trasfusione di sangue in ogni circostanza e in base ai valori dell’HCT e del Hb si stabilisce il tipo di anestesia, la quantità di emodiluizione e il tipo di ossigenatore e circuito utilizzato per la la circolazione extracorporea.

Il ruolo della strumentista

La strumentista coinvolta in questi tipi di interventi ha un ruolo molto importante nel controllare lo spreco di sangue.
Le regole più importanti sono due:
- la prima è l’utilizzo quasi nullo di garze e laparotomiche in quanto avendo un’azione assorbente si rubano tutto il sangue prezioso, quindi ogni qualvolta il chirurgo rende alla strumentista la garza impregnata di sangue è compito di quest’ultima strizzarla in una capsula e aspirarla con aspiratori di recupero. Meno garze si usano e meno sangue viene perso.
- La seconda è la super attenzione nell’utilizzo dei vari aspiratori. In cardiochirurgia si usano principalmente tre tipi di aspiratori:
>> aspiratore “perso” utilizzato per aspirare acqua sterile, betadine versamenti pleurici e pericardici.
>> aspiratore “autotrans” utilizzato per aspirare sangue prima e dopo la circolazione extracorporea, chiaramente questo tipo di circuito nei T.G deve essere assolutamente un circuito chiuso.
>> aspiratore da “macchina” viene utilizzato durante la circolazione extracorporea, cioè il sangue aspirato durante la cec passa nel circuito, viene ossigenato e reintrodotto nel paziente.
E’ quindi una responsabilità importante della strumentista l’utilizzo appropriato degli aspiratori.

Il ruolo del nurse di anestesia

Nel nostro blocco operatorio, con l’aiuto del medico anestesista abbiamo creato un protocollo per gli interventi cardiochirurgici eseguiti a i pz T.G.
>> preparazione farmaci: come da protocollo normale.
>> preparazione linee infusionali venose periferiche e linea arteriosa: utilizziamo il metodo del secondo rubinetto a 3 vie che ci permette di creare durante qualsiasi prelievo di sangue il cosiddetto circuito chiuso: con una siringa da 10 ml aspiriamo il sangue dal primo rubinetto, senza staccare la siringa prendiamo una siringa eparinata per la emogasanalisi o non eparinata per ACT e aspiriamo il sangue dal secondo rubinetto al termine del prelievo con la siringa da 10 ml ancora inserita nel rubinetto iniettiamo il sangue precedentemente aspirato. In questo modo creiamo il circuito chiuso cioè il sangue aspirato può essere reinfuso in quanto non è stato in contatto con l’esterno.
>> utilizzo di provette pediatriche: utilizziamo provette per eseguire esami della coaugulazione pediatriche risparmiando ad ogni prelievo 2 ml di sangue (circa 10 ml durante tutto l’intervento).
>> emodiluizione: è un metodo che riduce, o può anche eliminare la necessità di trasfusioni di sangue durante gli interventi. L’EMODILUIZIONE DA NOI EFFETTUATA è MODERATA SI CERCA DI PORTARE I VALORI DI EMATOCRITO FRA I 20 E 25%.

Il ruolo del perfusionista

Nei pazienti Testimoni di Geova l’attenzione è rivolta a ridurre il volume di priming del circuito e a condurre la circolazione extracorporea in maniera intelligente e speculare, pur sempre garantendo una perfusione nei massimi standard di sicurezza come per gli altri pz.
Per ottenere un priming minore è innanzitutto buona cosa ricordare che non bisogna elemosinare sui comuni dispositivi di sicurezza ma aver cura di scegliere l’ossigenatore e il circuito più adatto alla taglia del pz ed accorciare il più possibile l’intera tubistica.
Nei casi più estremi è anche possibile sistemare il cardiotomo all’altezza del pz e avvalendosi di un’aspirazione negativa per il drenaggio venoso. Nei casi in cui la patologia da trattare è tale da determinare una maggiore volemia del pz è inoltre possibile emodinamica permettendo iniziare il by pass cardiopolmonare con la linea venosa vuota utilizzando l’aspirazione negativa.
E’ superfluo dire che è altamente indicato l’utilizzo della macchina di recupero sangue intraoperatorio.


CONCLUSIONI

E’ etico rispettare sino in fondo le loro ideologie religiose, così che l’intera equipe si deve impegnare a garantire una continua assistenza rispettando la vita di questi pz.
Dalla nostra esperienza abbiamo avuto risultati soddisfacenti e quindi adesso tutte le regole e attenzioni rivolte ai pz Testimoni di Geova sono state rivolte anche a pz con credenze religiose diverse con il risultato di una riduzione importante delle trasfusioni intra e post operatorie.



fonte

* "pz", sta per paziente.

Questo articolo è stato pubblicato su nurse3000.it, in data mercoledì 4 gennaio 2006, @ W. Europe Standard Time di Alessandro Piaggesi.