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Cardiochirurgia sui Testimoni di Geova. Esperienza in Santander, Spagna



José M. Bernal, Sara Naranjo, Manuel Trugeda, Aurelio Sarralde, Carmen Diago e José M. Revuelta
Chirurgia Cardiovascolare, Ospedale Universitario Marqués di Valdecilla, Università di Cantabria, Santander,
Spagna



Gli interventi al cuore che si fanno ai pazienti Testimoni di Geova risultano impegnativi a causa del loro rifiuto delle trasfusioni di sangue. Tra il 1998 e il 2004, tutti i pazienti Testimoni di Geova che dovevano subire un intervento al cuore (10 persone) sono stati operati dalla stessa equipe multidisciplinare. In media il calo dell’ematocrito era del 30% durante un bypass cardiopolmonare, del 35% nel periodo post-operatorio e del 22% al momento delle dimissioni del paziente. Per un paziente si è resa necessaria una nuova esplorazione cardiaca a causa del sanguinamento dallo sterno. Tutti i pazienti sono sopravvissuti all’intervento e sono stati dimessi. Durante la convalescenza un paziente è morto a causa di problemi respiratori. Nuove tecniche chirurgiche che riducono la perdita di sangue e permettono di recuperare il sangue perso hanno reso possibili interventi con un minore rischio di emorragia nei Testimoni di Geova.


Introduzione
I Testimoni di Geova rappresentano una vera sfida per la medicina e in particolar modo per la chirurgia. A motivo delle loro forti convinzioni religiose e dell’interpretazione di alcuni passi biblici (Genesi 9:2-4, Atti 15:28,29) rifiutano qualsiasi tipo di trasfusione ubbidendo così al divieto divino di far uso di sangue. I Testimoni di Geova presenti in Spagna sono 125.000 di cui circa 1.000 residenti in Cantabria. Si presenta una vera e propria sfida quando si scontrano due tipi di coscienza e cioè l’etica del medico che fa di tutto per salvare una vita in pericolo e le convinzioni religiose del paziente.
Recentemente, nella pratica clinica sono stati inclusi programmi di alta chirurgia denominata “chirurgia senza sangue”. Oltre a garantire notevoli benefici ai pazienti e alla società, questi programmi permettono ai Testimoni di Geova di sottoporsi a interventi che rispettano le loro convinzioni religiosi a minor rischio.

Metodi
Nel nostro ospedale tra il 1998 e il 2004, 10 pazienti Testimoni di Geova sono stati sottoposti a interventi al cuore. In questo arco di tempo nessun paziente è stato respinto a motivo del suo rifiuto delle trasfusioni di sangue. I pazienti hanno firmato un consenso informato redatto dal comitato etico dell’ospedale che includeva una spiegazione della loro condizione religiosa, il loro rifiuto delle trasfusioni di sangue o dei suoi derivati e la loro disponibilità ad accettare qualsiasi potenziale conseguenza, incluso il rischio di morte. Inoltre, i professionisti che hanno partecipato alla stesura di queste procedure (coloro che si occupano dell’anestesia, della chirurgia e l’assistenza post-operatoria) erano concordi nel rispettare i desideri del paziente. L’anestesia, la chirurgia e l’assistenza post-operatoria erano gestiti dalla stessa equipe medica.
Il gruppo di pazienti era composto da 5 uomini e 5 donne di età media 59,8 ± 6,5 anni. In 6 pazienti il problema riguardava la valvola cardiaca, in 3 pazienti riguardava le coronarie e un paziente presentava entrambi i problemi. Nove pazienti erano in NYHA Classe Funzionale III e uno in Classe Funzionale IV. L’emocromo e i livelli di coagulazione erano nella norma 24 ore prima dell’intervento. Tutti i pazienti hanno ricevuto dosi di 500.000 unità di aprotinina (Trasylol) per l’induzione all’anestesia e di 1.500.000 unità durante l’avvio della pompa per la circolazione extracorporea. Nove pazienti hanno subito un intervento on-pump e 1 off-pump. Due interventi riguardavano 2 procedure on-pump di rivascolarizzazione del miocardio, 1 sostituzione della valvola aortica più un doppio bypass coronario, 2 sostituzioni della valvola aortica, 2 sostituzioni della valvola mitrale, 1 sostituzione della valvola mitrale più anuloplastica della valvola tricuspide e 1 sostituzione della valvola mitrale e aortica.

Risultati
La durata media dell’intervento era di 94,6 ± 28,1 minuti per un bypass cardiopolmonare e di 66,1 ± 20,8 minuti per l’ischemia miocardica. La diminuzione di perdite di sangue, il suo recupero e un’attenta emostasi, resa possibile adottando le procedure standard con la massima attenzione, hanno fatto sì che i pazienti perdessero meno sangue possibile. Sono state utilizzate garze emostatiche Surgicel e per le cardiotomie si è utilizzata la colla biologica a base di Tissucol. E’ stata utilizzata anche un’apparecchiatura per il recupero continuato del sangue (Haemonetics Cell Saver). Su 10 pazienti sottoposti ad intervento, solo in 3 casi è stato reinfuso il sangue recuperato (sangue recuperato: 137, 400 e 510 ml). Il volume dell’emorragia, come indicato dai drenaggi toracici era di 532 ± 239 ml (con un minimo di 200 e un massimo di 950 ml). Le complicazioni immediatamente successive all’intervento hanno reso necessario un’operazione urgente del paziente a causa del sanguinamento allo sterno e un’operazione successiva per deiscenza sternale. Per sei pazienti operati su dieci si è stata necessaria l’assunzione di ferro e in un solo caso è stata raccomandata l’assunzione di acido folico. La durata media dell’ospedalizzazione è stata di 13,2 ± 5,4 giorni. L’andamento dell’emogramma durante la permanenza in ospedale è indicata nella tabella.
Durante la convalescenza (che va da 1 anno a 6 anni, durata media 3,3 anni) 1 paziente è deceduto per problemi respiratori e 1 paziente è stato sottoposto a un nuovo intervento dopo 8 mesi a causa di pericarditi costrittivi. I 9 pazienti che sono sopravvissuti all’intervento hanno avuto una convalescenza senza problemi.

Discussioni
Probabilmente la comunità dei Testimoni di Geova ha contribuito a rendere gli operatori sanitari sempre più consapevoli del bisogno di limitare le perdite di sangue durante gli interventi chirurgici più importanti come quelli di cardiochirurgia on-pump. Nel 1977, Cooley et al pubblicarono la loro esperienza avuta in cardiochirurgia con i Testimoni di Geova e dimostrarono che, sebbene alcuni pazienti morirono a causa della mancata somministrazione di sangue, il rischio principale non era stato pericolosamente alto. In Spagna, il primo caso di intervento a un paziente Testimone di Geova appartiene a Iglesias et al nel 1981. Un altro studio effettuato in Spagna che ha stimato l’evoluzione dell’emogramma a seguito di un intervento al cuore on-pump senza trasfusioni di sangue ha indicato una diminuzione del 33% del valore massimo di ematocrito in caso di un’operazione semplice. Il dato è stato rilevato on-pump il quattordicesimo giorno successivo all’intervento. In base alla nostra esperienza, il valore minimo di ematocrito (18,2%) è stato rilevato on-pump su un paziente sottoposto a intervento alla valvola che, al momento delle dimissioni, aveva un valore pari al 26,4%, registrando così un calo del 33%.
Un altro fattore da considerare è il momento (secondo il valore dell’emogramma) successivo alla trasfusione. Senza dubbio, c’è una componente soggettiva che dipende dai criteri scientifici adottati dal singolo medico.
Inoltre, la perdita di sangue può essere ridotta in due modi. Prima di tutto, è necessario prevenire o diminuire il sanguinamento. Nella cardiochirurgia on-pump l’introduzione dell’ aprotinina ha reso possibile una considerevole diminuzione delle perdite di globuli rossi sia durante che dopo l’intervento. Lo stesso risultato si ottiene anche con l’acido tranexamico. La preparazione all’intervento include la somministrazione di acido folico, ferro ed eritropoietina ricombinante. Le emorragie post-operatorie che prima erano inevitabili, ora possono essere risolte con buoni risultati con il fattore ricombinante VIIa. Anche la tecnica chirurgica adoperata causa emorragie perché le incisioni al cuore sono soggette a perdite ematiche. A tal proposito, gli agenti emostatici locali e le colle si sono rivelati ottimi per controllare e ridurre le emorragie causate dalle incisioni. Altri aiuti tecnologici usati per ridurre le emorragie sono i nuovi sistemi di emostasi chirurgica che si avvalgono dell’uso di bisturi ad ultrasuoni o laser ad argon. Il secondo metodo consiste nel recupero e nel riutilizzo del sangue perso. A tal proposito, i Testimoni di Geova accettano solo il sangue che non è stato precedentemente conservato e quindi, i sistemi di recupero che aspirano il sangue perso, che lo lavano, lo centrifugano e lo reinfondono sono senza dubbio eccellenti alternative. Un altro tipo di ricerca attualmente in fase sperimentale consiste nei sostituti sintetici del sangue come l’emoglobina ricombinate, i perfluorocarboni e i trasportatori di ossigeno.
Secondo i dati forniti dalla comunità religiosa, nel 2005 i Testimoni di Geova in Spagna erano 125.000. Il numero degli interventi di cardiochirurgia on-pump e di rivascolarizzazione miocardica off-pump in Spagna è di 427 interventi all’anno su un milione di abitanti. In base a questi dati, si stima che la necessità di interventi cardiochirurgici tra i Testimoni di Geova sia bassa e cioè di circa 50 pazienti all’anno. In particolare, nella nostra zona, la Cantabria, dove ci sono circa 500.000 abitanti e 1.000 Testimoni di Geova, possiamo confermare che nessun paziente appartenente a questa comunità religiosa e con necessità di un intervento al cuore sia stato respinto per il suo rifiuto del sangue e perciò, sebbene 10 pazienti siano un numero esiguo, esso rappresenta i bisogni chirurgici della comunità religiosa. Al momento, la rivascolarizzazione miocardica a cuore aperto e la chirurgia endoscopica permettono di curare chirurgicamente le malattie coronariche con un notevole recupero del sangue e perciò provvedono notevoli benefici a questa comunità esigente con rischi prevedibili sia specifici che generali secondo la scala di rischio. I costanti contatti tra i Testimoni di Geova e la cardiochirurgia risultano sicuramente vantaggiosi per entrambi.



fonte

Questo articolo è stato pubblicato sul sito "Revista Espanola De Cardiologia Online", in data 5 maggio 2006, con i seguenti riferimenti: Rev Esp Cardiol. 2006 May;59(5):507-9 (http://www.revespcardiol.org).