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Uso del fattore attivato ricombinante VII durante un intervento di colectomia al sigma praticato a un paziente Testimone di Geova

DAVID E. HOLLAND, md & STEPHEN ROBINSON, md

SOMMARIO

Riportiamo il successo ottenuto utilizzando il fattore attivato ricombinante VII (rFVIIa) in un testimone di Geova di 48 anni affetto da sanguinamento rettale e da una emorragia verificatasi durante l’intervento di colectomia al sigma. Dopo la somministrazione del rFVIIa il paziente non ha avuto ulteriori perdite di sangue e non si sono verificati eventi avversi. La nostra scoperta dimostra che l’rFVIIA può rappresentare una nuova alternativa terapeutica per i casi di emorragia in pazienti che non accettano le trasfusioni di sangue e riteniamo valga la pena di approfondire gli studi relativi all’impiego di questo agente in questo tipo di pazienti.

INTRODUZIONE

Il credo dei Testimoni di Geova vieta loro di ricevere trasfusioni di sangue allogenico o derivati del sangue. Per questo motivo, la terapia medica per un paziente Testimone di Geova che necessita di un intervento o presenta un grave sanguinamento si rivela una sfida.

Sebbene interventi complessi associati a una maggiore perdita di sangue fossero tradizionalmente controindicati nei pazienti Testimoni di Geova, tali procedure sono state applicate con successo da quando si è ricorso a un approccio multidisciplinare per la conservazione del sangue. Ci sono numerosi rapporti e articoli relativi alla cura di pazienti Testimoni di Geova con grave perdita di sangue o che necessitavano di interventi. Gli obiettivi degli interventi sono: ridurre la perdita di sangue, aumentare la produzione di sangue, regolare il volume del sangue e mantenere la normovolemia, aumentare la capacità del sangue di trasportare l’ossigeno e diminuire il tasso metabolico.

Il fattore attivato ricombinante rFVIIa è un fattore coagulante che gioca un ruolo fondamentale nell’avviare il processo di coagulazione del sangue. Il fattore attivato ricombinante VII (rFVIIa) è un potente agente emostatico sviluppato per trattare episodi di sanguinamento e per essere utilizzato durante gli interventi in pazienti affetti da emofilia ereditaria o acquisita che presentano anticorpi (inibitori) dei fattori VIII o IX preposti alla coagulazione. In concentrazioni fisiologiche, l’FVIIa interagisce con il fattore tessutale (TF) per formare un complesso attivo nella zona dove è presente la lesione. Questo complesso TF7/FVIIa attiva il fattore X (FX) favorendo così la formazione della trombina. In concentrazioni farmacologiche, il complesso si combina alla superficie delle piastrine attivate e stimola direttamente il fattore FX migliorando la produzione della trombina indipendentemente dalla presenza del TF.8. Le piccole quantità di trombina formatesi attivano i fattori VIII, V, XI e le piastrine favorendo così una maggiore produzione di trombina e la formazione di aggregati stabili di fibrina.

L’rFVIIA è stato usato con successo in casi non solo di emofilia ma anche di perdite di sangue. I risultati ottenuti fanno pensare che l’rFVIIa possa essere usato come agente emostatico generico. Sono in corso 914 test per valutare l’uso dell’agente in altre situazioni con significative perdite di sangue. Questo rapporto presenta l’uso del RFVIIa in un paziente Testimone di Geova sottoposto a colectomia al sigma a causa di un sanguinamento rettale.

RAPPORTO SUL CASO

Il paziente era un Testimone di Geova di quarantotto anni ricoverato con urgenza nel nostro reparto alle ore 17.00 del 30 gennaio 2002 a causa di un sanguinamento rettale iniziato quattro ore prima. Il paziente soffriva da 10 anni di irritabilità all’ intestino e non aveva una storia medica significativa. Non aveva assunto farmaci prima del ricovero. La sua pressione sanguigna era 143/82 mmHg e le pulsazioni erano di 120 al minuto, sintomi questi di ipovolemia.

A causa del suo rifiuto di derivati del sangue, al paziente furono somministrate soluzioni cristalloidi o colloidi (soluzione salina/Gelofusine) per ripristinare il volume del sangue e per favorire l’emostasi. Sin dal giorno del suo ricovero, gli fu somministrato ossigeno (2l al minuto). Il giorno dopo il ricovero ebbe ulteriori perdite di sangue. Ad eccezione del tempo di protrombina che era appena superiore al livello normale secondo gli standard del nostro laboratorio (17 secondi contro i 12-16 secondi previsti), la coagulazione era normale (tempo di tromboplastina parziale attivato: 27 secondi, emoglobina: 7,7 g/dL; quantità di globuli bianchi 13.4 × 109/L, quantità di piastrine 348 × 109/L; fibrinogeno 213 mg/dL).
Nonostante questi risultati, alle 6.30 si decise di prescrivere l’rFVIIa 97,3 µg/kg bw per limitare le perdite di sangue all’apparato gastrointestinale. Prima di essere portato in sala operatoria per la laparotomia gli fu inserito un catetere per la pressione venosa centrale (CVP). Fu praticato uno stoma per effettuare la colectomia del sigma secondo la procedura di Hartman, e si ricorse alla diatermia e alla legatura per ridurre l’emorragia. Dopo l’intervento, il livello di emoglobina del paziente era di 4.8 g/dL. Il CVP fu monitorato continuamente fino a che fu dimesso dal reparto di cura intensiva (ICU).

Tre giorni dopo l’intervento, il paziente ebbe un ulteriore perdita di sangue dallo stoma. Prima che si verificasse questa perdita di sangue il livello di emoglobina del paziente era di 4.1 g/dL. Si decise di continuare a fare tutto il possibile per preservare il sangue. Alle 17.30 gli fu somministrata l’ rFVIIa 97.3 µg/kg bw e alle 19.30 gli somministrata un’altra dose. Dopo questa terapia non si verificarono altre perdite di sangue. Dato che il livello di emoglobina era sceso a 2.9 g/dL, il paziente fu tracheotomizzato, fu ossigenato con ossigeno al 100% e fu indotta l’ipotermia. Gli furono somministrati 1 g di acido tranexamico per via endovenosa ogni 8 ore per 7 giorni, 24.000 unità di eritropoietina ogni giorno per 7 giorni; 200 mg di ferro saccarato per via endovenosa 3 volte a settimana e multivitame tra cui l’acido folico e la vitamina B12.

Nove giorni dopo l’intervento, il livello di emoglobina del paziente era di 3.2 g/dL. Fu dimesso dopo 17 giorni dall’ICU e lasciò l’ospedale dopo 26 giorni. Il giorno prima che lasciasse l’ospedale, il livello di emoglobina era salito a 9.7 g/dL. In seguito il paziente non ha avuto problemi di salute e ora conduce una vita normale.

DISCUSSIONE

Abbiamo usato con successo l’rFVIIa per arrestare l’emorragia rettale e il sanguinamento verificatosi durante l’intervento di colectomia del sigma praticato a un paziente Testimone di Geova. Abbiamo preservato il sangue ricorrendo alla somministrazione di cristalloidi e colloidi per garantire la normovolemia, all’acido tranexamico per favorire la coagulazione e all’eritropoietina associata ad acido folico e ferro per aumentare la quantità di globuli rossi. Oltre a questi trattamenti, abbiamo aumentato la quantità di ossigeno presente nel sangue con la somministrazione di ossigeno al 100% e abbiamo indotto l’ipotermia per ridurre il metabolismo del paziente. Il paziente non ha manifestato reazioni negative all’rFVIIa. L’assenza di eventi avversi è conforme a quanto osservato in numerosi casi di significative perdite di sangue in cui l’incidenza di gravi casi trombotici associati all’uso di rFVIIa è rimasta a < 1%.15.

L’rFVII sembra essere un efficace alternativa in pazienti affetti da gravi emorragie e che non accettano le trasfusioni di sangue. E’ ottenuto con tecniche di ingegneria genetica da cellule renali di criceti neonati contenenti il gene del fattore VII umano e nessun materiale di origine umana è usato nel processo di produzione o è presente nel prodotto finale. Come tale, l’rFVIIa è una terapia accettabile per i pazienti che rifiutano prodotti a base di sangue o agenti che contengono materiale umano.

Altri rapporti hanno descritto l’uso dell’ rFVIIa in pazienti Testimoni di Geova con forti emorragie verificatesi a seguito di un intervento. Secondo un rapporto di Waddington et al. (rif. 16), l’ FVIIa 90 µg/kg bw è stato usato con successo per controllare l’emorragia conseguente alla splenectomia e che minacciava la vita di una Testimone di Geova affetta da trombocitopenia autoimmune. La prima dose ha garantito l’emostasi, la seconda dose ha normalizzato i parametri della coagulazione. La terza e ultima dose ha garantito una completa emostasi prima che la paziente tornasse in sala operatoria per la rimozione degli impacchi. Tanaka et al.(rif. 17) hanno descritto i casi di due pazienti Testimoni di Geova a cui è stato somministrato l’rFVIIa a causa di una forte emorragia verificatasi dopo la sostituzione della valvola mitrale. Alla prima paziente, una donna di 74 anni, è stata somministrata una sola dose di rFVIIa 45 µg/kg bw per tenere sotto controllo un persistente sanguinamento microvascolare dalla ferita praticata. Dopo la somministrazione, la perdita di sangue si è ridotta significativamente e la coagulazione della paziente è migliorata. Al secondo paziente, un uomo di 49 anni, è stata somministrata una dose di 60 µg/kg bw a causa di una spontanea epistassi post-operatoria e al sanguinamento microvascolare dalla ferita praticata. L’emostasi è stata rapida. Le nostre scoperte confermano gli studi precedenti relativi all’uso dell’rFVIIa per garantire l’emostasi nei pazienti Testimoni di Geova e suggeriscono che l’uso dell’rFVIIa sia degno di ulteriori approfondimenti.




RIFERIMENTI:

1) Blaustein HS, Schur I, Shapiro JM. Acute massive pulmonary embolism in a Jehovah's Witness: successful treatment with catheter thrombectomy. Chest 2000; 117: 594–7.

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3) Namura O, Kanazawa H, Yoshiya K, Nakazawa S, Yamazaki Y. Successful surgical treatment of a ruptured abdominal aortic aneurysm without homologous blood transfusion in a Jehovah's Witness: report of a case. Surg Today 2001; 31: 912–14.

4) Cothren C, Moore EE, Offner PJ, Haenel JB, Johnson JL. Blood substitute and erythropoietin therapy in a severely injured Jehovah's Witness. N Engl J Med 2002; 346: 1097–8.

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16) Waddington DP, McAuley FT, Hanley JP, Summerfield GP. The use of recombinant factor VIIa in a Jehovah's Witness with auto-immune thrombocytopenia and post-splenectomy haemorrhage. Br J Haematol 2002; 119: 286–8.

17) Tanaka KA, Waly AA, Cooper WA, Levy JH. Treatment of excessive bleeding in Jehovah's Witness patients after cardiac surgery with recombinant factor VIIa (NovoSeven). Anesthesiology 2003; 98: 1513–15.



Alternative alle trasfusioni nella Medicina Trasfusionale
Volume 8 Art. 1 pag. 14 – marzo 2006



fonte

L'articolo originale di David E. Holland e Stephen Robinson "Perioperative use of recombinant activated factor VII in a Jehovah's Witness patient undergoing sigmoid colectomy" è stato pubblicato nel Marzo 2006 su "Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine" (Volume 8 - Articolo 1 - Pagina 14).