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Le trasfusioni fanno agitare il sangue degli esperti

Contrariamente alla loro immagine benigna, gli esperti dicono che le trasfusioni di sangue sono sovrautilizzate e spesso danneggiano i pazienti. - Lynnette Hoffman Reports -

16 giugno 2007

RIFIUTATE a proprio rischio: questo è il messaggio che per anni i medici hanno trasmesso ai Testimoni di Geova ed altri che hanno rifiutato le trasfusioni di sangue. Ma le trasfusioni non sono la miracolosa procedura presente nell’immaginazione popolare o perfino in quella medico-professionale. Abbondanti prove mostrano che incrementano in modo significativo il rischio di complicazioni post-operatorie, incluse infezioni, insufficienza renale, danni polmonari e morte.

Anzi, piuttosto che essere serbate come ultima istanza, sono ancora somministrate sebbene altre alternative più affidabili potrebbe invece essere utilizzate.

Infatti, secondo quanto ha detto un esperto degli Stati Uniti in visita, due settimane fa, all’annuale meeting scientifico dell’Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA), sono inutili più del 25 per cento delle trasfusioni di sangue attualmente somministrate.

Al convegno, Bruce Spiess, un professore di medicina d’urgenza e di anestesiologia, rinomato a livello internazionale, ha detto che sebbene per molto tempo le trasfusioni di sangue “si credeva fossero vantaggiose e un pilastro della medicina moderna", adesso ci sono relativamente poche dimostrazioni per sostenere tali affermazioni.

"Le opzioni farmacologiche sono controllate attentamente e regolarizzate tramite potenzialità e sperimentazioni in doppio cieco, tranne che le trasfusioni di sangue che sono un discorso a parte", spiega Spiess. "Non è stata mai verificata la loro sicurezza o efficacia".

È un punto che ha avuto risonanza tra i diversi esperti australiani, incluso Larry McNicol, professore associato di anestesia e il dottore Peter McCall dell’Austin Health di Melbourne.

"Dal punto di vista del rischio di trasmissione infettive, le trasfusioni di sangue sono più sicure che mai", dice McCall.

"Ciò nonostante, esiste una corposa ricerca in costante aumento sugli effetti avversi collegati ad esse. C’è ancora la tendenza a pensare che le trasfusioni di sangue siano mistiche e salvavita, e che sia meglio somministrarle che trattenerle."

Le ragioni per non fare della trasfusione di sangue una routine stanno diventando sempre più chiari: una persona che ha ricevuto una trasfusione di sangue dopo l’intervento chirurgico presenta un rischio di lesioni infette quattro volte maggiore. Coloro che ricevono trasfusioni di sangue durante l’intervento per il cancro, accettano il doppio del rischio di recidive del cancro.

Nella sua presentazione alla conferenza, Spiess ha trattato la ricerca svedese su pazienti cardiopatici la quale confrontava i Testimoni di Geova che hanno rifiutato le trasfusioni di sangue con pazienti che manifestavano una simile progressione della malattia durante l’intervento a cuore aperto. La ricerca ha riscontrato che coloro i quali avevano rifiutato le trasfusioni mostravano un indice di sopravvivenza notevolmente migliore.

Ci sono alcune considerevoli ragioni per cui si verificano delle complicazioni in seguito alla trasfusione. Per un verso, è compromessa la risposta immunitaria dato che l’organismo reagisce al sangue come ad un corpo estraneo, molto simile a come reagisce ad un trapianto, dicono gli esperti. Dall’altro le proprietà dei globuli rossi diventano alterate quando il sangue è conservato, essendo ridotte le loro capacità di distribuire ossigeno attraverso il corpo.

Malgrado ciò, almeno il 25 per cento delle trasfusioni somministrate potrebbero essere evitate, dice Spiess.

Nel 2005-2006 una verifica sull'uso di plasma appena congelato negli ospedali della Tasmania e Vittoria ha mostrato che un terzo delle trasfusioni eseguite era inappropriata secondo le linee guida pubblicate dal National Health and Medical Research Council, dice il professore associato Larry McNicol, che presiede anche il programma Better Safer Transfusion gestito dal Governo Vittoriano.

"Prevalentemente questi pazienti non ne avevano magari proprio bisogno e per questo non hanno potuto avere benefici terapeutici", dice McNicol.

Ma ci sono ancora circostanze dove la trasfusione è necessaria, e il paziente probabilmente morirebbe se non la ricevesse, dichiara il professor James Isbister della University of Sydney, un consulente di ematologia e trasfusioni di sangue che dirige la commissione consultiva della Croce Rossa.

Isbister dice che la trasfusione di sangue può essere vitale per i pazienti sottoposti a difficili interventi dopo aver subìto un grave trauma o shock per una grave emorragia difficile da controllare rapidamente. Può anche essere strumentale nella gestione dell’emofilia, dove il sangue non coagula, oltre a emorragie acute”,

"Molti interventi importanti non si sarebbero neanche sviluppati senza nemmeno la possibilità di una trasfusioni di sangue - per esempio, la chirurgia a cuore aperto", dice Isbister.

Però nella verifica Better Safer Transfusion molti casi coinvolgevano le trasfusioni che potevano essere evitate. Per esempio, una volta si riteneva che le trasfusioni di sangue dovessero essere effettuate ogni volta che il livello di emoglobina del paziente scendeva sotto i 10g di emoglobina per decilitro di sangue - ma ora le linee guida di vari paesi pongono quel livello tra 6 e 8g.

"Era solito considerare che il minimo accettabile fosse 10g, ma ora sappiamo che i pazienti non sono danneggiati dalla gestione di un valore più basso e possiamo evitare questi rischi aggiuntivi", dice McCall.

”Quando il conteggio dei globuli si abbassa, il cuore è in grado di battere più forte - quindi può effettivamente pompare più efficacemente per distribuire meglio il sangue.”

La verifica ha evidenziato pure la tendenza per alcuni medici di usare le trasfusioni come precauzione nei pazienti che erano a rischio di emorragia, ma che non sanguinavano ancora - per esempio, potevano aver avuto analisi con valori anormali. In questi casi le linee guida raccomandano ai medici di attendere fino a che non cominci il sanguinamento.

Altri studi hanno anche mostrato che la probabilità di ricevere una trasfusione durante un’intervento di chirurgia ortopedica elettiva o chirurgia cardiaca può variare enormemente tra gli ospedali, malgrado ci sia poca differenza fra i pazienti, dice Isbister.

"C’è un’enorme variazione tra gli ospedali e i chirurghi, a seconda di dove sareste operati - in un ospedale potete avere un 80 per cento di probabilità d’essere trasfusi, e in un altro ospedale il 10 per cento di probabilità".

"La maggior parte dei pazienti che si devono sottoporre a interventi chirurgici del ginocchio e dell'anca hanno soltanto dal 10 al 20 per cento di probabilità di necessitare una trasfusione - ma esiste testimonianza che può essere troppo alta".

Ci sono diversi modi per evitare le trasfusioni, inclusi farmaci che minimizzano la perdita di sangue ed altri che bloccano i coaguli dal discioglimento, come anche tecniche anestetiche e chirurgiche per minimizzare la perdita di sangue.

"Non sempre dovete portare la persona fino alla normo pressione sanguigna - potete tenerla bassa e ciò minimizza il sanguinamento", dice. Nella chirurgia dove c’è un rischio di maggiori perdite di sangue, i medici usano frequentemente una tecnica chiamata "recupero intraoperatorio delle emazie”, che consente di riutilizzare il sangue del paziente piuttosto che trasfondergliene di qualcun altro. Il sangue del paziente è raccolto in una macchina dove viene lavato in una soluzione salina prima di essere reinfuso al paziente.

Ma la battaglia per ridurre le trasfusioni inutili spesso comincia prima dell’intervento.

"Uno dei modi per minimizzare le trasfusioni è di preparare meglio i pazienti prima dell’intervento chirurgico - per esempio, potete dare degli integratori per ottenere un aumento dei valori ematici prima dell’intervento chirurgico", dice McCall.

A tal fine, una verifica del 2005 nel Sud Australia mostrava che il 18 per cento delle persone che erano in lista di attesa per chirurgia elettiva aveva l’anemia, la quale aumenta le probabilità di necessità trasfusionale. Se l'anemia fosse stata gestita prima dell’intervento chirurgico, alcuni di quei pazienti avrebbero potuto evitare le trasfusioni di sangue, secondo Kathryn Robinson, consulente medico del South Australia's BloodSafe.

Nonostante tutte le cattive notizie, gli esperti dicono che il cambiamento è all’orizzonte. Diversi stati stanno sviluppando iniziative per aiutare a ridurre le trasfusioni inutili, e ad un congresso dei ministri della sanità federali e statali tenuto a marzo, il Governo federale ha detto che vorrebbe un fondo per due iniziative destinate a migliorare la sicurezza delle scorte di sangue e a migliorare i risultati per chi in definitiva abbia bisogno delle trasfusioni.

Una di quelle iniziative è l’esame generico delle piastrine, le quali portano soprattutto elevati rischi di complicazioni. A differenza di altri componenti del sangue, le piastrine non possono essere congelate e di conseguenza sono suscettibili alle contaminazioni da batteri. Le linee guida internazionali suggeriscono di testare genericamente tutte le piastrine per la presenza di batteri, ma attualmente solo il 5 per cento circa delle scorte vengono testate, dice McNicol.

Il governo ha annunciato alla stessa riunione che dal 2010 tutto il sangue verrà trattato per rimuovere i globuli bianchi del sangue, conosciuto come sangue leucoridotto, con cui si è dimostrato di potere ridurre drammaticamente le complicazioni ed è già estesamente in uso nel Canada, nella Nuova Zelanda, in Europa Occidentale ed altrove.

"Ci sono tre studi controllati e randomizzati in chirurgia cardiaca, dove i pazienti che erano ritenuti adatti per essere trasfusi ricevevano sia sangue leucoridotto che sangue contenente globuli bianchi", ha detto Spiess.

"Il tasso di mortalità di quelli con sangue leucoridotto era pari alla metà rispetto a quello registrato in coloro che avevano ricevuto sangue contenente globuli bianchi", dice Spiess. "Nei pazienti che non avevano ricevuto sangue, non ci sono stati affatto decessi".



fonte

Questo articolo è stato pubblicato sul sito The Australian, in data 16 Giugno 2007, rubrica Health (http://www.theaustralian.news.com.au)