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Sempre meno sangue in sala operatoria

CHIRURGIA - Per ridurre il bisogno di trasfusioni si punta sul predeposito, l' emodiluizione, gli interventi a ultrasuoni e l' ipotermia

Dal rifiuto di alcune comunità religiose nuove tecniche utili anche nel Terzo mondo.





La gestione corretta del bene sangue è una priorità. Ma ora si punta anche a prenderne in meno possibile in chirurgia

Carola, due occhioni splendidi e riccioli ribelli, ha da poco compiuto tredici mesi. Ma ha rischiato di non poter spegnere la sua prima candelina. Fin dalla nascita, il suo cuore non funzionava bene, a causa di una stenosi (un restringimento) aortica grave, una delle manifestazioni di una rara malattia genetica, la sindrome di Williams.

Così è stata sottoposta ad un'operazione a cuore aperto: eccezionale, perché Carola pesava appena sette chili e i cardiochirurghi del Policlinico di San Donato (Milano) le hanno corretto il difetto cardiaco senza utilizzare sangue. La piccola non poteva ricevere trasfusioni perché è figlia di testimoni di Geova.

L'equipe di Alessandro Frigiola e Alessandro Giamberti ha eseguito l' intervento in circolazione extracorporea, utilizzando una macchina cuore-polmone in grado di superare il limite minimo dei 10-15 chili del malato previsto per questa tecnica. Alla bimba è stata data una cura di tre mesi a base di eritropoietina, ormone che stimola la produzione dei globuli rossi. «L' intervento - dice Frigiola - è la dimostrazione che la tecnologia unita all' esperienza e all' impegno dei medici può farci un giorno arrivare a operare bimbi di 5, 4 o 3 chili e forse, addirittura, i neonati».

La stessa tecnica è stata utilizzata, a febbraio e nel novembre scorso, da Giovanni Stellin, cardiochirurgo pediatra dell'ospedale universitario di Padova, che ha al suo attivo oltre 3 mila interventi per cardiopatie congenite.

«Oltre a sviluppare tecniche chirurgiche poco invasive - spiega Stellin -, abbiamo messo a punto un ossigenatore miniaturizzato. Così l'emodiluizione del sangue è ridotta al minimo. In più, nei due bimbi operati abbiamo fatto prima un intervento che, provocando una riduzione dell'apporto di ossigeno ai tessuti, stimola la produzione di globuli rossi».

Tecniche chirurgiche, apparecchiature come i bisturi a ultrasuoni, che provocano un minor sanguinamento, autotrasfusione, anestesia ipotensiva (si mantiene bassa la pressione del sangue), emodiluizione (prelievo di sangue e sostituzione con una sostanza inerte), camera iperbarica, ipotermia (abbassamento della temperatura corporea) sostituti del sangue e il sangue artificiale: la medicina «senza sangue» si avvale di queste metodiche e non soltanto a beneficio delle convinzioni religiose dei Testimoni di Geova.

In Italia, ogni anno vengono compiuti 11mila interventi senza l' ausilio di trasfusioni di sangue. «Ormai abbiamo dei protocolli per il sangue ben precisi - dice Ettore Vitali presidente della Società italiana di cardiochirurgia -. Tutto il settore chirurgico oggi tende a risparmiare sangue, anche per questioni legate al rischio di eventuali infezioni, sia pure estremamente ridotto. È chiaro però che ci sono operazioni nelle quali non è possibile fare a meno delle trasfusioni».

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In Italia
Ogni anno vengono compiuti 11mila interventi senza trasfusioni di sangue.

Negli Stati Uniti
Esistono veri bloodless center e non usano trasfusioni più di 75 mila medici
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I paesi dell'Unione europea vivono una situazione analoga. Invece gli Stati Uniti sono all' avanguardia, con la creazione di veri e propri bloodless center. Negli States, il dibattito sull'utilizzo del sangue e sulle sue alternative è stato rilanciato anche in un editoriale sull'ultimo numero del New England Journal of Medicine.

Negli Usa, dove il sistema sanitario è privato, il problema è anche economico: si stima che il costo complessivo delle trasfusioni sia tra 1 e 2 miliardi di dollari l' anno. In Italia, il Centro nazionale sangue fa sapere che una sacca di sangue intero può costare dai 153 ai 219 euro, a seconda del tipo di raccolta (semplice o aferesi). «Anche se la questione dei costi è controversa, uno studio recente ha portato alla conclusione che il "costo sociale" delle trasfusioni è almeno due volte superiore a quello generalmente valutato in studi precedenti», sottolinea Lelio Mario Sarteschi, esperto di metodi alternativi alle trasfusioni dell'università di Pisa.

Dagli Usa arrivano anche le ultime novità sulle ricerche che potrebbero spostare in avanti i limiti della chirurgia senza sangue: quello dei trasportatori artificiali di ossigeno. «Attualmente gli oxygen carriers di prima generazione sono commercializzati solo in Sud Africa - aggiunge Sarteschi -. Mentre proseguono gli studi sulla loro efficacia e sicurezza con risultati controversi, sono già in fase di esame clinico i sostituti dei globuli rossi di seconda e terza generazione, privi dell'effetto ipertensivo che limitava l' uso dei precedenti e capaci di rimanere più a lungo nel torrente circolatorio.

Il 29 e 30 aprile, la Food and Drug Administration, l' ente sanitario federale americano, terrà un seminario pubblico sulla sicurezza degli attuali trasportatori di ossigeno».


Cardiochirurgia Utili i nuovi metodi per i Paesi poveri


Dove il bisturi più rispettoso diventa una necessità

Collocato al bivio tra la vita e la morte, come dice il fondatore di Emergency Gino Strada, c' è il diritto alla cura di 600 mila bambini che ogni anno nel mondo nascono con cardiopatie congenite.

Di questi, 500mila non hanno nessuna speranza di sopravvivere, perché nascere con una grave cardiopatia in un Paese povero significa essere condannati a morte. L' utilizzo della chirurgia senza sangue è sicuramente una risorsa, ma non è una scelta così semplice sul campo.

«Una politica oculata del sangue è doverosa - spiega Enrico Donegani, cardiochirurgo dell' ospedale di Novara e responsabile chirurgo del progetto Salam di Emergency -. Ma in Sudan ci sono bambini che arrivano in condizioni spaventose: denutriti, anemici. Cerchiamo il massimo risparmio di sangue, ma ogni bambino può contare su almeno dieci donatori fra parenti e amici. Abbiamo creato una banca del sangue interna e, grazie anche a quella di Khartoum, non abbiamo mai avuto carenze».

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I costi.
Nel terzo mondo un intervento cardiochirurgico costa 3.500 euro. In Italia, il rimborso di un Drg è di 25 mila euro.

Le vite umane.
Nel mondo ogni anno nascono 600 mila bambini cardiopatici: il 90 per cento rischia di morire.
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Il centro Salam di cardiochirurgia di Khartoum è stato aperto un anno fa per avviare in Sudan e nei nove paesi confinanti un programma sanitario regionale di pediatria e cardiochirurgia e far fronte all'emergenza. «L' Africa subsahariana è una delle zone con il più alto numero di patologie cardiache di interesse chirurgico al mondo - aggiunge Donegani -. Si tratta di cardiopatie congenite, ma soprattutto causate dalla malattia reumatica che in Africa ha una forma assolutamente aggressiva». In dieci mesi, il centro ha effettuato più di 7 mila visite ambulatoriali, 477 ricoveri, 324 interventi di cardiochirurgia.


Khartoum - Margherita Bini e Stefania Calza, due dottoresse volontarie, eseguono un' ecografia
ad un ragazzo cardiopatico che attende il ricovero nel centro cardiochirurgico Salam aperto da
Emergency a Soba, vicino a Khartoum, in Sudan (Foto Contrasto/Marcello Bizzarri)


La cardiochirurgia pediatrica e la cardiologia di Padova e la onlus Un cuore nel mondo sono impegnati da 4 anni in Eritrea ad aiutare il Mekane Hiwet Pediatric Hospital con il progetto Elias in collaborazione con l' ospedale Sankt Augustin di Bonn, sponsorizzato dall'Hammer Forum.

«A novembre abbiamo operato 18 bambini - racconta il cardiochirurgo Giovanni Stellin - e per la prima volta in Africa un chirurgo africano ha fatto un intervento come primo operatore. Il nostro progetto prevede la formazione di medici e infermieri locali. Vogliamo che raggiungano l' autonomia entro 4 o 5 anni».

Anche l'ospedale di San Donato Milanese, attraverso l'Associazione bambini cardiopatici nel mondo, sta realizzando strutture per interventi di cardiochirurgia in 18 Stati (dall'Egitto alla Cina; dall'Iraq al Camerun), dove lavorano 90 medici.

«Crediamo che le tecniche chirurgiche senza trasfusioni - assicura Alessandro Frigiola, che sta rientrando da una missione di 5 giorni in Kurdistan dove ha operato 28 bambini - ci consentiranno di curare i bambini nei paesi del Terzo mondo, dove è difficile trovare sangue. Presto faremo partire un progetto che ci permetterà di operare 100 mila bambini in 20 Paesi africani»

Corcella Ruggiero




(In basso: la pagina originale dell'articolo)








Questo articolo è stato pubblicato sul quotidiano Corriere della Sera, in data 23 marzo 2008, da parte del giornalista Corcella Ruggiero, sull'inserto Salute, sezione Medicina, pagina 60

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